直播时间:2022年06月08日15:07主讲人:任家俊主治医师上海交通大学医学院附属瑞金医院肝胆外科问题及答案:问题:谢谢医生,如果出现过度扩张如何处理,谢谢!视频解答:点击这里查看详情>>>问题:问下医生,胆囊切除手术后如何避免胆总管扩张?谢谢视频解答:点击这里查看详情>>>问题:请问您肝硬化抗血栓要用药吗?鼻出血也频发怎么办?谢谢视频解答:点击这里查看详情>>>问题:肝肾功能已查无异常,请问这是怎么回事问题:乳癌术后9个月手心脚心发黄,眼皮肿了一个月了,视频解答:点击这里查看详情>>>
很多患者会因为体检中的甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,简称AFP)升高来咨询我:“任医生,我这个肿瘤指标偏高一些,是不是肝脏有问题?会不会得了肝癌?”首先要强调一点,大家口中常提到的“肝癌”,其实指的是原发性肝癌。“原发性”顾名思义是指肝脏本身长出来的肿瘤。而其他器官生长的恶性肿瘤,比如结直肠癌、胃癌、胰腺癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌、肾癌等转移到肝脏形成的肿瘤,则叫做转移性肝癌或继发性肝癌。原发性肝癌又可以根据肿瘤细胞起源的不同,分为肝细胞癌(hepatocellularcarcinoma,简称HCC)和肝内胆管细胞癌(intrahepaticcholangiocarcinoma,简称ICC),前者大致占总数85%,后者占10%左右。肝癌总体恶性程度高,预后差,总体5年生存率约20-30%。甲胎蛋白(AFP)是一种胚胎发育期所产生的糖蛋白,正常人血清中的AFP含量一般<20ng/mL。由于大多数肝细胞癌的癌细胞分泌大量的AFP,因此AFP被认为是诊断肝细胞癌的肿瘤指标,常用于肝癌诊断及治疗后的疗效监测。但在实际检测中,常出现正常人存在AFP异常升高(假阳性)或肝癌患者AFP正常(假阴性)的情况,这究竟是怎么一回事呢?我们先说前者(假阳性),其实一些特殊生理状态本身会引起AFP波动。如AFP源自胚胎的肝细胞,所以妊娠期妇女的AFP会出现生理性升高。而病毒性肝炎(乙肝、丙肝等)、肝硬化、生殖系统肿瘤(睾丸、卵巢肿瘤)等状态也会引起AFP升高。有经验的肝胆外科医生面对患者AFP升高现象,首先会通过询问病史和简单检查排除这些因素。但需要注意的是,肝炎和肝硬化本身是肝癌的高危因素,所以在肝炎肝硬化同时AFP升高的情况下,患者必须完善相关影像学检查并动态监测AFP才能判断是否存在肝癌。接下来我们说一下发生肝癌但AFP正常的情况(假阴性),这部分AFP阴性患者在确诊肝癌总人数中占约30%。由此可见如果以AFP阳性作为肝癌诊断标准,相当数量的肝癌是会被漏诊的。近年来,临床上不断开发新兴肿瘤指标对肝癌诊断进行补充,其中最有价值的是甲胎蛋白异质体和异常凝血酶原这两个指标。虽然是后起之秀,但这两者对肝细胞癌诊断是强有力的补充,且已经进入各大三甲医院肝癌肿瘤指标的项目。此外经典肿瘤指标CA199对肝内胆管细胞癌(ICC)的鉴别意义更强。另外需要提醒大家的是,临床化验指标都存在一个统计学上的正态分布区间,参考值范围就是这个区间内的正常人群测量值范围,但总有极少部分正常人的测量值超过这个范围(并不意味着他们本身有异常)。这部分的比例很小,但因为我国人口基数大,所以最终存在相当数量正常人会出现这种肿瘤指标高于参考值范围的情况。如果自己恰巧碰到这种情况,不必过于担心,可以每隔1-2个月查一次AFP,进行动态监测观察。如果AFP数值稳定在一定范围内,没有明显升高趋势,即可排除病理性因素。总结一下,首先我们要清楚的认识到,AFP只是众多诊断肝癌的肿瘤标志物之一,这些肿瘤指标仅供临床医师参考,是不能作为肝癌确诊的标准。AFP阳性的正常人群常因这个指标升高而长期焦虑抑郁,而AFP阴性的肝癌患者则会疏忽肿瘤相关检查,最终发展为晚期肝癌。除了肿瘤指标,肝癌的诊断标准更需要结合患者肝炎病史,以及超声、磁共振等影像学检查,进行综合判断。其中超声造影(contrastenhancedultrasonography,简称CEUS)以及肝脏增强磁共振(肝脏增强MR)检查是目前诊断肝癌准确率最高的影像学检查。广大患者尤其是存在肝癌高危因素的人群,应在专业肝胆外科医生指导下完成合理和必要的肿瘤筛查项目,决不能因为肿瘤指标检查的简洁,而放弃相对复杂的影像学检查。
很多胆囊结石合并胆囊炎的患者来我门诊就诊时,总会咨询一个问题:“医生,我的情况可以做保胆手术吗?”。今天我们就来聊一聊保胆手术的话题。很多人可能不知道,人类历史上第一次完成的胆囊手术并不是胆囊切除术,而是保胆取石术。1867年德国Bobb教授为一名急性胆囊炎胆结石患者进行了胆囊切开取石,局限于医疗条件和技术水平,当时的外科医生无法完成胆囊切除术,只能通过取出结石缓解患者症状,保证生命安全。1882年德国Langenbuch教授才完成了有报道的第一例胆囊切除术。可见从胆道外科开创之初,就出现了针对胆囊结石的“保胆取石”术。之后胆囊结石外科治疗的开创者Langenbuch教授提出了胆囊结石的温床学说,即“胆囊是产生结石的温床,胆囊切除是非常必要的”。故迄今为止,胆囊切除术是治疗包括胆囊结石、胆囊息肉在内所有胆囊良性疾病的金标准。上世纪90年代以来,随着微创技术的普及,特别是腹腔镜和胆道镜器械在胆道外科手术中的广泛运用,不少外科医师开展了微创“保胆”取石手术,其中部分专家开始鼓吹保留胆囊效果并夸大胆囊切除的后遗症。于是在第一例胆囊切除手术完成140年后的今天,“保胆”手术再次出现在患者视野中并受到热烈追捧。不可否认保胆手术在近期确实可取得较满意的取石效果,同时满足患者的保胆诉求。但在实际医疗环境中,绝大多数三甲医院医生都对保胆手术持否定态度。保胆的事实真相究竟如何呢?从哲学层面讲,人类应对疾病的一般原则:明确致病原因、阐明发病机理、认清疾病客观规律变化、采用合理有效的方法从根本上祛除病因并恢复正常功能状况。胆囊本身有浓缩和储存排泄胆汁两个功能,人体胆汁是肝脏肝细胞产生,并通过胆道系统由肝内排泄至肝外胆管,在胆囊内短暂浓缩停留后再次排出通过胆总管进入十二指肠帮助消化。而胆囊结石成分复杂、成因复杂。虽然胆囊结石往往与胆囊炎症同时存在,但目前学术界主流观点认为胆囊本身慢性炎症和胆囊浓缩排泄胆汁功能异常及内环境紊乱才是引起胆囊结石形成的根本原因(先有胆囊炎症、功能异常和内环境紊乱才导致结石产生)。此外胆囊内微环境、胆囊浓缩排泄功能、胆囊黏膜慢性炎症、胆汁成分、饮食习惯、胆固醇水平等都是影响胆结石形成的因素。综上所述,单纯去除胆结石并不能逆转胆囊慢性炎症、胆囊功能异常和内环境紊乱的进程,也不能保证今后结石不再复发。切除胆囊后,胆汁通路并没有受到影响,胆囊储存排泄胆汁的功能可由胆总管部分代偿。在保胆手术临床实践中,国内各大医院的既往经验也证实了以上的观点。首先要指出的是保胆取石手术并非难以启及的核心技术,其手术难度相对更小、手术风险更低(无需解剖显露胆囊三角区),所以很多基层医院都可以开展该术式。在上世纪90年代初,伴随着微创技术的推广,保胆手术凭借其符合患者心理预期的优势,促使包括瑞金医院在内的许多著名三甲医院都掀起了一股腹腔镜保胆手术热潮,我们的外科前辈很早就已经开展了这种术式。但之后随访结果却显示很多保胆患者术后1-2年内出现胆结石复发或胆囊炎症状。这些患者不得不接受二次手术切除胆囊,最终花了两次手术的成本代价完成了一次手术的效果。从此,这些医院和外科前辈们都逐渐摒弃了不规范的保胆手术。另外有些医院推广的所谓“保胆摘息肉”手术,这更是不规范的操作。胆囊息肉本身是胆囊黏膜上长出的组织,带蒂有血供。即使通过外科方式切除息肉,息肉基底部仍有再生息肉甚至癌变的可能。而且保留胆囊的同时也保留了黏膜其他部位生长息肉的可能性,不能解决息肉再次生长甚至癌变的根本问题。在我国2019年最新版《胆囊癌诊断和治疗指南》中,明确提出了“保胆取石”后的胆囊是胆囊癌发生高危因素的论断。这主要是基于保胆手术后,胆囊黏膜慢性炎症和胆囊内环境紊乱并未得到消除的这一事实。保胆术后,胆囊黏膜继续长期暴露在各种炎症因子和慢性刺激因素中,宏观上表现为慢性炎症导致胆囊壁增厚或胆囊萎缩,微观上表现为黏膜上皮损伤→修复→损伤的反复过程,最终(超过15-20年)部分黏膜上皮细胞突变出现不典型增生→原位癌→癌变,这就我们所说的炎-癌转化过程。众所周知,胆囊癌的恶性程度极高,是消化道肿瘤中预后最差的癌症,总体五年生存率不足5%,被称为癌症的王中王。胆囊癌变后即使及时进行根治手术,患者预期寿命往往也很短,术后很快会出现复发转移。综上所述,保胆手术在实质上保留了胆囊远期发生癌变的潜在风险,这也是指南和真实世界中绝大多数医院医生对保胆手术持否定态度的主要原因。最后需要说明的是,我们反对的是不规范的保胆手术,因为它违反医疗原则,对患者的生命健康带来潜在风险,是不应该推广的。对于年轻且有强烈保胆意愿、接受术后结石复发等风险的患者,保胆手术并非不可取,但需要严格把控手术指征。规范的保胆手术标准一般包括以下内容:(1)年轻人群;(2)既往无胆囊炎或胆绞痛发作史;(3)胆囊内为单发结石且无嵌顿;(4)胆囊收缩功能正常。由此可见,规范的保胆手术条件苛刻,现实中符合手术指征的病人只有极少数人群,大部分胆囊结石患者都不符合这一手术标准。但可悲的是,目前很多进行保胆手术的医院都迎合患者心理,一味扩大手术指征,将年龄较大、胆囊多发结石、胆囊炎症反复发作甚至胆囊萎缩/功能紊乱的患者都纳入保胆手术对象,从而导致大量不规范的保胆手术出现以及随之而来的结石高复发率,甚至胆囊远期癌变等严重并发症。总结一下,保胆取石手术并不能从根本上扭转胆囊慢性炎症、胆囊功能异常和内环境紊乱,保胆手术在实质上保留了胆囊近期结石/息肉复发和远期发生癌变的风险,所以这是一种不规范的手术方式。我个人基本不实施保胆手术,也不推荐患者进行不规范的保胆手术。
少年及儿童胆囊结石的诊治宋勇 胡海田 孙中杰 秦高平(陕西省人民医院肝胆外科 陕西 西安 710068)【摘要】目的:回顾总结少年及儿童胆囊结石患者的外科治疗体会。方法:分析2009年4月-2011年4月在我院诊治的48例老年急性结石性胆囊炎患者的临床特征、手术时机与方法、围手术期处理等。结果:本组48例病例经手术治疗,治愈46例,占96.0%;3例术后并发切口感染,占6.3%;1例肺部感染,占2.1%;1例胆总管结石残余,占2.1%。结论:少年及儿童胆囊结石患者的临床症状不典型,必须要把握好手术时机及方法。手术时间窗是手术成功的重要条件。随着人们生活水平的提高和饮食结构、习惯的改变,胆石症发病率在逐渐增加。由以往报告发病率仅为0.1%-0.2%上升至0.53%-1.16% [1], 近年来其发病率有增高趋势,特别是发病年龄亦有向年轻化提前的趋势。文献关于胆囊结石的文章不乏鲜见,但是关于青少年胆囊结石报道的却比较少,笔者自2009-2011年科内共诊治48例青少年胆囊结石患者,包括男26例,女22例;年龄6-18岁,平均12岁。本文将查阅文献进行总结,并结合对这些病例进行回顾性,本文将针对青少年胆囊结石的发病原因,诊治及术后并发症的处理方面报道如下。1.病因青少年胆囊结石的病因至今不清,其发病机制同成人相似。一般认为是胆汁的成分和理化性质发生改变,导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态,易于沉淀析出和结晶而形成结石。目前多认为与溶血性疾病、胆囊畸形、梗阻和胆管感染有关。有作者认为可能也与遗传有关,还有报道与胆道蛔虫有关。当蛔虫钻进胆道或胆囊时,蛔虫卵和死亡的虫体可成为结石的核心,继之,细菌、脱落上皮细胞、胆红素均可围绕此核心沉淀下来,最后形成胆结石。本组病例中伴有溶血性贫血者2例,1例伴有蛔虫蛔虫病。4例为家族遗传。其余原因不明。2.临床特点青少年结石性胆囊炎特点:可表现为寒颤、发热、皮肤发黄(由结石堵塞胆总管所致)、胆区痛(多位于右上腹和后背部)、消化不良等症状。但有的患儿可能仅表现出其中的某个症状,如主要表现为消化不良,此时就容易和一般消化不良性疾病相混淆。因临床表现无特异性,疼痛定位不明确,症状与体征不平行,初诊多到儿科或内科就诊,常易误诊为病毒性肝炎、胃肠炎、上感胃肠型等内科疾病[2]因此,对于反复上腹部疼痛的患儿,应想到胆囊结石的可能,B超检查有助于减少误诊。 3. 诊断 小儿胆囊结石较少见,容易造成误诊,误诊率25%,有文献报道为33·33%[3],有的高达70%[4]。造成误诊的原因主要是:①小儿胆囊结石较少见。②症状体征不典型。③首诊医师对本病认识重视不够。④未及时行B超检查。作者认为对有慢性消化不良病史或右上腹或剑下疼痛并与饮食有关、或伴有发热、黄疸或呕吐,右上腹有压痛,肌紧张或扪及肿大的胆囊要考虑胆囊结石的可能,并积极行肝胆B超检查,以免延误诊断治疗。B超对胆囊结石的准确率可达95%-98%[4],若怀疑有继发胆管结石者,可选择行磁共振胰胆管成像(MRCP)检查以确诊。4.治疗胆结石不会自发性溶解,需通过外科手术治疗。有研究认为无症状的胆囊结石,不合并胆总管结石,可保守治疗,每年复查B超,一旦有症状应及时手术,但由于胆囊结石常引起潜在的严重并发症,如继发胆管结石,胆源性胰腺炎,急性化脓性胆管炎等。特别是少年儿童自制力较差,容易受到肉类和油腻食物的诱惑,容易导致反复发作,患者生活质量受到很大影响,我们认为只要无手术禁忌证,均应采取手术治疗,有资料显示小儿腹腔镜胆囊切除手术,其并发症和死亡率与开腹手术比较无显著差异。目前腹腔镜技术已经成熟,手术适应证不断扩大,新手术方式不断涌现,腹腔镜手术以其组织损伤小,术后恢复快等优点已经成为胆囊结石治疗的金标准。本组48例病例经手术治疗,治愈46例,占96.0%;3例术后并发切口感染,占6.3%;1例肺部感染,占2.1%;1例胆总管结石残余,占2.1%。4.1. LC适应症LC目前是治疗成人胆囊结石的金标准[5-6]。 随着技术的不断提高,LC也越来越多地应用于小儿胆囊结石的治疗。小儿胆囊结石可引起急性发作或肝功能损害等严重并发症,增加手术难度及风险。小儿LC病例的选择上应注意以下问题:①急性胆囊炎时间≥72 h、Calot三角严重水肿以及纤维化慢性胆囊炎患儿应慎行LC。②对于合并胆总管结石的病例,腹腔镜下胆总管探查不可取,主张开腹胆囊切除,胆总管探查。因为小儿胆总管较细,管壁组织柔嫩,在腹腔镜下行胆道镜取石比较困难,而且极易损伤胆道引起狭窄。③文献报道小儿胆囊结石在患儿溶血性贫血的人群中多见。因此,对小儿胆囊结石患者有必要进行相应的血液学方面检查,以发现潜在的血液系统疾病,尤其是有贫血和黄疸表现的患儿。4.2 LC术中注意事项及术后并发症小儿在解剖和生理上与成人的差异,决定了小儿LC不同于成人LC,具有一定的特殊性。术中应注意以下几点:①小儿对气腹的耐受性差,应低流量建立气腹,充分利用体位及器械的协助,气腹压力设定上限以显露术野为度,以<10 mmHg为宜。小儿腹腔容积小,操作空间受到限制,主操作孔可左移,有利于避免器械间的相互干扰;②小儿胆囊结石体积小,以多发结石居多,因此,在解剖Calot三角前,应尽早发现胆囊管结石,用分离钳将胆囊颈管结石推入胆囊,用钛夹夹闭胆囊颈,控制术中胆囊管排石,减少术后医源性胆总管结石残留;③胆囊结石患儿肝门部解剖结构变异较成人多见,组织稚嫩,结构精细,Calot三角狭小,胆囊及胆管壁薄,适当调低电刀输出功率,经前、后三角入路,采用钝、锐分离法相结合分离Calot三角,操作界面紧邻胆囊,在近肝外胆管处尽可能少用热分离,手法宜稳、准、轻、细,警惕暴力或热传导损伤肝外胆管;④注意防止医源性胆总管结石残石。小儿胆囊结石体积小,很容易进入胆总管,术中对发现胆囊肿大,但颈部束发现结石嵌顿时,应该在不伤及胆总管的前提下,尽量充分游离胆囊管。⑤有条件的医院应用微型腹腔镜设备,更适合小儿。 5、LC术后常见并发症及原因分析 5.1. 青少年LC术后主要表现为由于种种原因出现腹疼、腹胀、消化不良等其他新的症状,一般将此类症状称为胆囊切除术后综合征(postlecystesomy sydrone, PCS), PCS中的患者未发现器质性病变的称为胆囊切除术后胆道动力障碍(postcholeysletomy blocked dynamia, PCBD )。近年来随着胆囊切除术普及和oddi括约肌(OS)测压等胆道动力学的开展, PCBD受到越来越多的关注[7]。PBCD主要由于OS紧张性升高,甚至发生痉挛而引起。陈晓星等报道[8]通过内镜下oddi括约肌测压技术证明胆囊切除术后,腹痛者oddi括约肌基础压蠕动波幅及宽度明显升高,说明存在着动力性oddi括约肌运动障碍。本病若发作频率不高或程度不重,可口服或肌内注射解痉药物同时使用镇静剂和胃肠动力药进行治疗。5.2. 呕吐 呕吐是LC后最常见的并发症,发生原因较复,多分为中枢性和反射性呕吐。如术中芬太尼、普鲁卡因等麻醉药物的使用刺激呕吐中枢引起呕吐;LC时腹腔内大量CO2灌注干扰胃肠道功能;如伴腹痛、腹胀并渐进性加重,应考虑有腹膜炎可能。[9] 5.3.刀口疼痛 小儿一般对疼痛的耐受性较差,麻醉药作用消失后,患儿即可感到伤口疼痛。但因LC腹壁伤口小,仅0.5-1.0 cm,不用拉钩,术者手不用进入腹腔,故术后伤口疼痛不剧烈,一般情况下不给予止痛药物。在全麻清醒,生命体征平稳后采取半卧位,以减轻腹部伤口张力,减轻疼痛。协助患儿翻身及移动患者时,动作要尽量轻巧,避免患儿用力导致疼痛。给他们讲故事,听音乐,将注意力从疼痛上转移。 总之,胆囊结石的发病正在处于逐年上升并年轻化趋势,且症状不典型,对青少年出现腹痛特别是上腹部疼痛者更应警惕胆囊结石,临床上必须掌握其主要诊断标准,并注意排除其他原因所致腹痛。治疗上一旦确诊LC为目前治疗的最佳手段,严格把握手术适应症。对有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石患儿,胆囊切除术是唯一有效的方法。对腹痛不明显、无结石的慢性胆囊炎,胆囊切除术疗效不满意,应慎重考虑。胆管结石一般为开腹手术适应证。术中操作更需轻柔、精细,对小儿肝门部解剖需熟练掌握,才可做好有的放矢,减少术后并发症的发生。参考文献[1] 蔡正林.小儿胆石症的治疗[J].肝胆胰外科杂志,2003,15(2):127-128。[2]王继山,陈俭红.实用小儿胃肠病学[M].北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1997:730-731。 [3]胡孔旺,朱化刚·儿童期胆囊结石27例临床诊疗分析·肝胆外科杂志, 2002, 10 (1): 21。[4]王德生,徐 兵,王中荣etal·小儿胆道结石伴感染20例临床分析·临床儿科杂志, 1995, 13 (6): 406。 [5]喻明建.腹腔镜胆囊切除术1 412例分析[J].第三军医大学学报, 2004, 26(24): 2 277。[6]陈丹慧,杨尼朝,丁瑜.老年高血压患者腹腔镜胆囊切除术的麻醉处理[ J].西安交通大学学报:医学版,2007, 28(4): 468。 [7] ShermanS, TroianoFP, HawesRH, etal. Frequen of abnormal sphincter of oddi manometry compared with clinical suspicion of sphincter of Oddi dysfunction [ J]. Am J Gastroenterol ,1991, 86(8): 586-592。[8] 陈晓星.胆囊切除术后综合怔oddi括约肌运动的研究[J].中华内科杂志, 1991, (5): 337-339。[9]孙吴,刘青光.腹腔镜胆囊切除的并发症及其预防.医学信息。